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Formulario inscripción crucero 2012

A continuación encontrarás el formulario de inscripción en el "Crucero 2012 - Los pacientes con cáncer navegamos juntos".

Ten en cuenta que cada inscripción se corresponde a un camarote. Así que, si por ejemplo, viajas con una pareja de amigos y váis a ir en camarotes separados, deberéis realizar cada uno la inscripción por separado.

La fecha tope para realizar la inscripción y el pago a través de la web es el 21 de marzo. Si deseas inscribirte después de esta fecha, deberás contactar con nosotros a través del teléfono facilitado para que podamos comprobar la disponibilidad bajo las mismas condiciones con la compañía Iberocrucero.

Si tienes cualquier duda a la hora de realizar tu inscripción puedes ponerte en contacto con nosotros en el teléfono 91 563 18 01 de lunes a viernes en horario de 10:00 a 14:00 y de 15:00 a 19:00.

DATOS PERSONALES DEL TITULAR DEL CAMAROTE

Nombre Apellidos DNI
Domicilio Código Postal
Población Provincia
Teléfono Edad Correo electrónico
¿Eres socio de alguna asociación de GEPAC?



Indica de cual

Marca las casillas de aquellas excursiones a las que desees asistir

(consultar tarifas)





ACOMPAÑANTES

Segundo pasajero del camarote

Nombre Apellidos DNI
Edad ¿Eres socio de alguna asociación de GEPAC?



Indica de cual
Marca las casillas de aquellas excursiones a las que desees asistir






Tercer pasajero del camarote

Nombre Apellidos DNI
Edad ¿Eres socio de alguna asociación de GEPAC?



Indica de cual
Marca las casillas de aquellas excursiones a las que desees asistir






Cuarto pasajero del camarote

Nombre Apellidos DNI
Edad ¿Eres socio de alguna asociación de GEPAC?




Indica de cual
Marca las casillas de aquellas excursiones a las que desees asistir






CAMAROTE

Selecciona el camarote donde deseas alojarte

(consultar precios)




CAMAROTES INTERIORES ESTÁNDAR Y EXTERIORES SUPERIORES CON BALCÓN COMPLETOS

CONTACTO EN TIERRA

Es importante que nos facilites el contacto de una persona en tierra que tenga disponibilidad para atender el teléfono durante la fecha de celebración del crucero.

Nombre Apellidos Relación o parentesco
Domicilio Código postal
Teléfono Población Provincia

TASAS Y PROPINAS

Estoy debidamente informado de tener que abonar los siguientes cargos:

- 193 € por persona en concepto de TASAS DEPUERTO

- 65€ por persona (33€ menores de edad) en conpceto de PROPINAS

Entiendo que debo abonar dichas cantidades

DERECHOS DE IMÁGEN

El Grupo Español para Pacientes con Cáncer (GEPAC), organización independiente sin ánimo de lucro con C.I.F. G-85988194 y con sede en la C/ Santa Hortensia Nº 15 – Oficina K (Madrid) llevará a cabo la grabación audiovisual y toma de imágenes durante la celebración del IV Crucero para Pacientes con Cáncer (en adelante el Crucero).
El material audiovisual se empleará únicamente para la difusión del Crucero, sin cesión a terceros y sin ánimo de lucro. Dicho material se destinará a ilustrar un acontecimiento público y las imágenes de los asistentes aparecerán como meramente accesorias, cumpliendo lo contemplado en artículo 8.2 de la LO 1/1982.
Aquellas personas que deseen expresamente no aparecer en el material audiovisual, deben notificarlo a la organización en la primera reunión grupal.